– først med nyheter om medisin

Ny europeisk MS-guidelinje: Tidligere og mer intens behandling

ECTRIMS og EAN intensiverer behandlingsregimet for multipel sclerose i en ny oppdatering av de to organisasjonenes felles retningslinjer for behandling av MS.

EAN og ECTRIMS finner både de amerikanske og europeiske legemiddelmyndighetene for strikse i sin anbefaling om utvasking av anti CD20-antistoffbehandling - og anbefaler betydelig kortere utvaskingsperioder for pasienter som planlegger graviditet. 

Oppdateringen av den europeiske guidelinjen ble nylig presentert på EAN 2022 av lektor Maria Pia Armato ved universitetet i Firenze, og den gjennomgående forandringen i guidelinjen er at den stigende evidensen, som taler for tidligere og mer intensiv behandling av MS har slått gjennom på nesten alle punkter. 

Derfor er de nye behandlingene som er blitt godkjent for behandling av de progressive MS-formene nå blitt skrevet inn i guidelinjen. Til pasienter med SPMS og tegn på sykdomsaktivitet anbefales først og fremmest siponimod, men andre sykdomsmodifiserende behandlinger kan ifølge guidelinjen også overveies i fellesskap med pasienten.

Til SPMS-pasienter uten inflammatorisk aktivitet kan man - i dialog med pasienten - overveie siponimod eller anti CD20-antistoffbehandling, der den stert begrensede evidensen for effekt og sikkerhet skal tas i betraktning. 

Ocrelizumab anbefales fortsatt som behandling til pasienter med primær progressiv MS

Tidlig høyeffektiv behandling

Guidelinjen anbefaler dessuten at man overveier høyeffektiv behandling tidligere i pasientenes behandlingsforløp avhengig av den enkelte pasientens sykdomsbilde og prognose. Så altså ikke kun tidlig - men også tidlig høyeffektiv behandling.

Det er et par år siden ECTRIMS inkluderte en anbefaling av at også CIS-pasienter kan tilbys behandling med enten interferon eller glatimeracetet, selv om de ennnå ikke oppfyller kriteriene for MS - og denne anbefaling holder man fast i. 

En lege blant publikum etterlyste etter presentasjonen en tilsvarende anbefaling av behandling av RIS-pasienter. Dette har arbeidsgruppen imidlertid funnet ut at det ennnå ikke foreligger evidens for - men tre studier er på vei, der legemidlene dimetylfumerat, teriflunomid og ocrelizumab utprøves på disse pasientene – så kanskje i nær fremtid, antydet Maria Pia Armato. 

Flere muligheter for gravide

Også i forbindelse med graviditet foreligger det nye anbefalinger for behandlingen. ECTRIMS og EAN anbefaler at alle kvinnelige pasienter i fertil alder skal informeres om at kun glatimeracetat og interferon er inceret for behandling av gravide. De to behandlingene skal overveies fra man begynner graviditetsplanleggingen -  og kan gis gjennom hele graviditeten. Dessuten kan man overveie å behandle med dimetylfumerat, inntil graviditeten er bekreftet - og deretter skifte til interferon eller glatimeracetat. 

For kvinner som ønsker graviditet men har sykdomsaktivitet, kan de nye induksjonsbehandlingene med langvarig effekt, alemtuzumab og cladribin, overveies under forutsetning av at man overholder en anbefalt utvaskningsperiode på henholdsvis fire eller seks måneder mellom siste dose og graviditet. 

En off label-anbefaling

Og så kan man overveie behandling med anti DC20-antistoffbehandling opp mot graviditeten med en utvaskingsperiode på to til seks måneder. Om fosteret har blitt utsatt for legemidlet er det viktig å teste det nyfødte barnets B-celle-nivå. En tilhører i salen spurte Maria Pia Armato om hvilken overveielser arbeidsgruppen bak guidelinjen gjorde seg, da de bestemte seg for en vesentlig kortere utvaskingsperiode enn det myndighetene anbefaler:

“Dette er et spørsmål som styregruppen har drøftet omfattende, for EMA’s info-seddel for ocrelizumab sier riktig nok at utvaskingsperioden er 12 måneder og FDA sier seks måneder, men vi kom frem til den konklusjonen at legemiddelagenturene er for strikse, slik at - avhengig av forskjellige faktorer - perioden kan forkortes. Rituximab har en halvtid på 21 dager mens ocrelizumab har 26 dager. De bryter ikke placentabarrieren under første trimester, og det er snakk om store molekyler som antakelig omsettes i tarmen, slik at risikoen er svært lav for at fosteret utsettes for behandlingen, hvis den siste dosen ble gitt minst to måneder før graviditeten - men dette er selvfølgelig off label og skal drøftes med pasienten,” uttaler Maria Pia Armato. 

En annen tilhører spurte om hvordan det henger sammen at ECTRIMS og EAN i sin anbefaling av tidlig høyeffektiv behandling legger vekt på attakaktiviteten, når omfattende real-world evidens har vist at tidlig høyeffektiv behandling generelt er bedre end eskalasjon. Men slik skal anbefalingen heller ikke oppfattes, forklarte Maria Pia Armato:

“Du har fullstendig rett i at flere store registerstudier har vist at langtidsprogosen er bedre ved tidlig behandling med høyeffektive legemidler, noe som også understrekes i guidelinjen. Det er en forskjell fra den tidligere guidelinjen når vi nå anbefaler at man bør overveie tidlig høyeffektiv behandling, ikke kun på bakgrunn av attakker, men på bakgrunn av en rekke faktorer, som også inkluderer pasientens karakteristika, underforstått pasientens prognose, så det er selvfølgelig et vigtigt budskap at man ikke skal kaste bort tiden for pasienten med en dårlig prognose,” sa hun.

Den samlede gruppen bak guidelinjen besto av totalt 33 eksperter og tre pasientrepresentanter fra samtlige europeiske stater. Spanske professor Xavier Montalban og Maria Pia Armato sto i spissen for styregrupppen.